様式第９号（第11条関係）

年　　月　　日

和束町長　　　　　　　　様

請求者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

和束町地域おこし協力隊起業支援補助金精算払（概算払）請求書

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号により補助金の交付確定通知を受けた和束町地域おこし協力隊起業支援補助事業について、和束町地域おこし協力隊起業支援補助金交付要綱第11条第３項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

金融機関名		
本店・支店名		
口座種別	普通　・　当座	
口座番号		
ふりがな		
口座名義人		
振込先