様式第６号（第９条関係）

年　　月　　日

和束町長　　　　　　　　様

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

和束町地域おこし協力隊起業支援補助金実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号　　の補助金の交付決定（変更承認）に基づき、下記のとおり事業を実施しましたので、和束町地域おこし協力隊起業支援補助金交付要綱第９条の規定により関係書類を添えて実績を報告します。

記

１　事業実績

２　添付書類
(1)	　収支決算書（別記様式第７号）
(2)	　事業に要した費用が確認できる請求書及び領収書
(3)	　その他町長が必要と認める書類