様式第４号（第７条関係）

年　　月　　日

和束町長　　　　　　　様

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

和束町地域おこし協力隊起業支援補助金変更承認申請書

　和束町地域おこし協力隊起業支援補助金交付要綱第７条の規定により補助金交付申請の変更について、関係書類を添えて申請します。

交付決定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
交付決定番号	　　　　　　第　　　　　号	
変更の理由		

添付書類