様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

和束町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

和束町地域おこし協力隊起業支援補助金交付申請書

　　　　年度において、下記の事業を実施したいので、和束町地域おこし協力隊起業支援補助金交付要綱第５条の規定により関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請に関し、町長が町税等の納付状況の調査を行うことに同意します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
（１）　事業計画書（別紙１）
（２）　収支予算書（別記様式第２号）
（３）　見積書の写し又は金額を証明する書類
（４）　その他町長が必要と認める書類

別紙１
事　業　計　画　書

事業名		
事業の趣旨・内容		
実施スケジュール		
目標
（具体的数値目標）