様式第５号(第８条関係)
　	
　	旧被扶養者異動連絡票	　	
発行年月日　　　　　年　　月　　日　発行	
旧被扶養者	氏名	　	
	生年月日	　	
	旧被扶養者に該当した年月日	　	
交付者	保険者番号並びに交付者の名称及び印	　	
		　	2	6	3	6	5	6		
		
　京都府　和束町	
注意事項

　1　転入した市町村において旧被扶養者に係る減免(被保険者均等割の半額等の措置)の申請を行う場合には、減免の申請書と併せて、この連絡票を提出してください。
　2　この連絡票を破り、汚し、又は失ったときは、直ちにこの連絡票を発行した市町村に再発行を申請してください。
　3　2の場合において、この連絡票を破り、又は汚した場合については、その連絡票を添えて申請してください。