様式第１号（第２条関係）

年　　　月　　　日

（宛先）和束町長

申請者　住所　和束町大字　　　小字　　　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
連絡先　　　　　－　　　－　　　　　　　

和束町結婚祝品交付申請書

和束町結婚祝品交付要綱第２条の規定により結婚祝品の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
（フリガナ）
氏　　　　　名			
	(夫)	(妻)	
生年月日
（婚姻日現在の年齢）	昭和
年　　　月　　　日
 平成　　　　 （      歳）	昭和
年　　　月　　　日
 平成　　　　 （      歳）	
婚姻日
（届出日）	平成           年           月             日	
備　　　　　考		

※	下記の欄は、 夫及び妻ともに署名 ・押印してください

承諾書・宣誓書
（宛先）和束町長
下記の結婚祝品の審査に必要な調査等について承諾するとともに、交付の条件を満たしていることを宣誓します。
１　申請請に必要な、戸籍及び住民基本台帳の登録等の状況
２　３年以上和束町内に居住します。
３　過去に和束町結婚祝品交付要綱の規定による結婚祝品を受領していません。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（　　　　　　　　　　　　　）　　　　　（　　　　　　　　　　　　　）

※３に該当しない場合は、氏名欄下の（  ）内に「３非該当」と記入してください。