第４号様式
介護休暇・介護時間承認願
　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
所　属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　下記により、介護休暇・介護時間をいただきたいのでご承認願います。	
要介護者に関する事項	氏名	　	
	続柄	　	
	同居又は別居	同居　　　　別居	
	介護が必要となった時期	　　　　　年　　　月　　　日	
要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
請求期間
※３年以内	　　　年　月　日　から　　　　年　月　日　まで	
請求時間
※介護時間の場合	　時　　分　から　　　時　　分　まで	
備考	　	
受付	　　上記の願いを承認する。
　　　年　　　月　　　日　　　　	
　	町長	副町長	総務課長	所属長	
	　	　	　	　	
出勤簿整理年月日	　　　年　　　月　　　日　　　　	
（注）職員からの申請に基づき介護時間が取り消された場合は、その旨を介護時間取消記録簿に記入すること。