様式第１号（第３条関係）
　　年　　　月　　　日

国民健康保険税減免申請書

和束町長　様

住所　和束町　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
	（納税者との続柄　：　　　　　）

和束町国民健康保険税条例第25条に基づき、保険税の減免を申請します。
納税義務者	氏名		被保険者証
記号番号	束－	
	住所		
平成　　年度
保険税額		納付未済額		
平成　　年度
保険税額		納付未済額		
申請理由		
添付書類