様式第6号(第12条関係)

補助金等交付請求書

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

ただし、次に係るもの
補助事業等の名称： 
交付決定通知額：　　　　　　　　　　円

平成　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により交付決定のありました補助事業について、和束町空き家活用縁側カフェ整備事業補助金交付要綱第12条の規定により請求します。

平成　　年　　月　　日

和束町長　様
住　所　
団体名　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電　話　    　　－　
なお、次の口座に振込願います。
金融機関			
預金種目		
口座番号		
（フリガナ）		
口座名義