様式第4号(第10条関係)
　　平成　　年　　月　　日
和束町長　　　　　　様
申請者の住所　
申請者の氏名　
　

補助事業等実績報告書
　和束町補助金等の交付に関する規則第14条の規定により、次のとおり報告します。

指令年月日	平成　　年　　月　　日	指令番号	第　　　号	
補助事業等の名称		
補助事業等の完了年月日	平成　　年　　月　　日	
補助金等の決算額	　円	
補助金等の既交付金額	　円	
事業実施等による効果		
添付書類	1　収支決算書
2　事業実施に要した経費に係る領収書等の写し
3　その他