（別記様式第３号）

和束町木造住宅耐震診断士派遣辞退届

年　　月　　日

和束町長　様
申 込 者（郵便番号：　  ―   　）
住　　所
ふりがな
                                        氏　　名          　　　　　　　 
                            〔電　話〕（　  　）　　―　　　　
所有等別（所有者・居住者）

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で決定通知のあった木造住宅耐震診断士の派遣について、下記の理由により辞退したいので和束町木造住宅耐震診断士派遣事業実施要綱第６条の規定により届け出ます。

記
〔辞退する理由〕

一戸建て以外の住宅にあっては、全住戸の辞退届を同時に提出してください。
所有者と居住者が異なる場合は、両者のうち、申込者以外の者の同意書（別紙）を添付してください。

（別紙）
和束町木造住宅耐震診断士派遣辞退同意書

年　　月　　日

和束町長　様

申 込 者（郵便番号：　  ―   　）
住　　所
ふりがな
                                        氏　　名          　　　　　　　 
                            〔電　話〕（　  　）　　―　　　　

下記の申込者が、和束町木造住宅耐震診断士派遣事業を利用した耐震診断を辞退することを同意します。

記
申　　込　　者	住所	（郵便番号：　　　―　　　　）	
	氏名