別記様式第1号(第5条第2項第8号、第9条関係)

利害関係者との行為に係る申告書

年　　月　　日提出　

　倫理監督者　　　　　　　　　　様

所属名　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　次のとおり利害関係者との行為を行うので、和束町職員倫理規則第5条第2項第8号又は第9条の規定に基づき申告します。
行為を行う年月日	　　　年　　月　　日	
行為の相手方の氏名又は名称及び住所	　住所
　氏名又は名称	
行為の相手方との利害関係の内容	　	
行為の内容(自己の負担により共に食事を行う場合にあつてはその負担額、講演等を行う場合にあつては講演等の報酬の額を含む。)	　	
飲食を共にした場合は、その場所の名称及び住所(その場に多数の者が居合わせた場合にあつては、その概数及び職業等)	　場所の名称

　場所の所在	
その他