様式第1号(第6条関係)
和束町障害者自立支援事務処理安定化支援事業助成金請求書

平成　　年　　月　　日	
　和束町長　　　　様	請求者	指定事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		住所
(所在地)	　		
		電話番号	　		
		名称及び代表者職・氏名	印		

　下記のとおり請求します。	
　	振込先	金融機関名	　	支店名	　	　	
		預金種目	普通・当座・(　　　　)	口座番号	　		
		フリガナ	　		
		口座名義	　		
　	
　	平成　　　年度	　	
　	
　	請求金額	円	　	
　	
　	施設・事業所の名称	施設・事業所のサービス種別	年7月
実利用者数①	適用単価②	請求金額
①×②	　	
	　	　	人	円	円		
　	
　	定員	　年7月事務員常勤換算数	事務員氏名	雇用期間	　	
	人	人