別記様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　
成年後見制度利用支援助成金支給申請書

　和束町長　様

申請者　氏名　　　　　　　　　　印　
(成年被後見人等・成年後見人等)

　和束町成年後見制度利用支援事業実施要綱第4条第2項の規定により次のとおり申請します。
成年被後見人等	住所	　	
	ふりがな
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	
	電話番号	　	
成年後見人等	住所	　	
	ふりがな
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	
	電話番号	　	
成年後見等の類型	　	
成年後見等の開始日	　	
申請する助成金の額	　	
添付書類	(1)　公的年金等の源泉徴収票その他対象者の収入の分かる書類
(2)　金銭出納簿、領収書の写しその他対象者の経費の分かる書類
(3)　財産目録の写しその他対象者の財産の分かる書類
(4)　報酬付与の審判決定書の写し	
備考