別記様式第1号(第8条関係)
一時保育利用申請書

年　　月　　日

　和束町長　　　　　　　　　　様

申込者　住所　和束町大字　　　小字　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

　次のとおり一時保育の利用を申請します。
利用児童氏名	　	年齢	　	
保護者氏名	　	住所	　	
連絡先(場所)	Tel　　―

(　　　　　　　　)	理由
※1	　	
利用年月日	年　　月　　日
から

年　　月　　日
まで	利用時間	　　時　　分から

　　時　　分まで	
利用者負担金	金　　　　　　　　　　円	
児童の留意事項

※2	　	
※1　理由は、保護者の勤務形態・保護者の傷病・入院等具体的に記入ください。
※2　留意事項は、児童の体の状態、薬等、特に留意することを記入ください。