様式第6号

権利譲渡等承認申請書

　　年　　月　　日

　和束町長　　　　様

譲渡人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
譲受人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり、法定外公共用物の占用等の許可に基づく権利の譲渡等をしたいので承認してください。

記	
譲渡等をする許可事項	許可年月日及び指令番号	　　　　年　　月　　日付和束町指令第　　　号	
	法定外公共用物の種類	　	
	場所	　	
	数量	　	
	利用計画及び用途	　	
譲渡等の種別	1　譲渡・2　貸与・3　担保	
譲渡等をする理由及び予定年月日	　	
備考　1　現に受けている証明書の写し及び譲渡等を必要とする理由を説明するに足りる書類を添付すること。
　　　2　「譲渡等の種別」欄は、該当するものを○で囲むこと。