様式第4号

法定外公共用物占用等許可標札

1　占用者等の住所及び氏名
　　　住所
　　　氏名
　　　(名称及び代表者氏名)

2　許可年月日及び指令番号
　　　　　　年　　月　　日付和束町指令第　　　号

3　法定外公共用物の種類

4　目的

5　数量

6　許可期間
　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで