別記様式第3号(第3条関係)

精神障害者地域生活援助事業変更(廃止)届

年　　　月　　　日

　和束町長　様
届出者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　　　　　印

　精神障害者地域生活援助事業の変更(廃止)について、次のとおり申請します。

グループホームの名称	　	
変更(廃止)予定年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
変更事項	　	
変更の内容及び理由	変更後	変更前	
	　	　	
	(理由)	
(注)1　この様式は、入居定員及び所在地以外(グループホームの名称、住居表示、世話人等)の変更が生じた場合又は廃止のときに使用すること。
　　2　廃止の場合は「変更事項」欄は記入しない。また「変更の内容及び理由」欄は、「廃止の理由」と読み替えるものとすること。
　　3　必要に応じて関係書類を添付すること。