別記様式第2号(第3条関係)

精神障害者地域生活援助事業変更承認申請書

年　　　月　　　日

　和束町長　様
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　　　　　印

　精神障害者地域生活援助事業の変更承認について、次のとおり申請します。

グループホームの名称	　	
変更予定年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
変更事項	入居定員・所在地
(変更項目を○印で囲むこと)	
変更の内容及び理由	　	変更後	変更前	
	入居定員	　	　	
	所在地	　	　	
	(理由)	
(注)必要に応じて関係書類を添付すること。