別記様式第1号(第3条関係)
　	受付番号	　	

精神障害者地域生活援助事業運営承認申請書

年　　月　　日

　和束町長　様
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　　　　印

　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第50条の3及び「精神障害者地域生活援助事業運営要綱」の規定により、精神障害者地域生活援助事業を行う者として指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。

　　　申請者	フリガナ

名称	　	
		　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　)
　　　　　　府県　　　　　　郡市
	
		(ビルの名称等)	
	電話・FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人の所轄庁	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	フリガナ	　	
			　	氏名	　	
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　)
　　　　　　府県　　　　　　郡市

指定を受けようとする事業所	フリガナ

名称	　	
		　	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　)
　　　　　　府県　　　　　　郡市
	
		(ビルの名称等)	
	電話・FAX番号	　	
	管理者	フリガナ	　	
		氏名	　	
	世話人	フリガナ	　	
		氏名	　	
	事業開始年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	定員及び居室数	
人	
室(うち個室　　　室)	
	利用料	　　　月額　　　　　　　　　　円	
	緊急時対応施設等	　	
	建物の概要	広さ　　　土地　　　　m2　　　自己所有・賃借
　　　　　建物　　　　m2　　　自己所有・賃借
(賃借の場合、契約書の写しを添付すること。)	
　添付書類
　　1　申請者の定款、寄付行為等及びその登記簿謄本又は条例等
　　2　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　　3　事業所の管理者の経歴
　　4　事業所の平面図
　　5　設備・備品等一覧表
　　6　運営規程(定めている場合)
　　7　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　　8　その他必要な書類