(様式第5号)

　　年　　月　　日

指定工事業者指定辞退届

　和束町長
　　　　　　　　　　様
	
　	申請業者	指定(登録)番号	　　　　第　　　　　　　　　　　号	　	
		ふりがな
指定工事業者名(商号)	　		
		ふりがな
代表者氏名	　	印	　		
		営業所所在地	電話　　　　　　　(　　)　　　　　　　		
	理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
〔添付書類〕
　1　指定工事業者証