(様式第4号)

　　年　　月　　日

指定工事業者証再交付申請書

　和束町長　　　　様
	
　
	申請業者	指定(登録)番号	　　　　第　　　　　　　　　　　号	　
	
		ふりがな
指定工事業者名
(商号)	　		
		ふりがな
代表者氏名	　	印	　		
		営業所所在地	電話　　　　　　　(　　)　　　　　　　		
	〔理由及び経過説明〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
〔添付書類〕
　1　指定工事業者証(き損した場合)
　2　始末書(紛失した場合)