(様式第3号)

　　年　　月　　日

指定工事業者証

和束町長　　　　　　　　　　　
印

　下記の者を、和束町下水道排水設備指定工事業者規則第3条の規定により、和束町下水道排水設備指定工事業者として、指定する。
	
　	指定(登録)番号	　　　第　　　　　　　　号	　	
	指定工事業者名(商号)	　		
	営業所所在地	　		
	代表者氏名	　		
	指定の有効期間	　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日