様式第4号

道路区域明示同意書(申請者、隣接者)

　　和束町長　　　　殿

　道路区域明示に立会した私所有下記土地と道路(町道　　　　　　線)との区域については、別紙朱書図面のとおり異議なく同意します。
土地の番地	現住所

氏名	立会年月日	電話番号	　	
		同意年月日			
　	　	　	　	印	
		　	　		
　	　	　	　	印	
		　			
　	　	　	　	印	
		　			
　	　	　	　	印	
		　			
記入上の注意について
　1　自筆で署名して下さい。
　2　本書と図面に割印して下さい。
　3　申請者は、実印で押印して下さい。