様式第3号
収入印紙	

委任状

　私は　　　　　　を代理人と定め次の権限を委任します。

1　道路区域明示願を提出すること。

2　現地協議に立会して協議に応じ、これに同意し、又は同意を与えないこと。

　　平成　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　実印

　　和束町長　　　　殿