様式第1号
道路区域明示願

平成　　年　　月　　日
　　和束町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(連絡先　　　　　局　　　番)

　私所有の土地と道路(町道　　　　　　線)との境界が不明のため、区域明示されるよう願います。

記
1　申請地
2　申請の目的
3　添付図書
(1)　印鑑証明書(申請者に係るもの)
(2)　付近見取図
(3)　隣接土地所有者調書
(4)　土地登記簿謄本(申請地、隣接土地)
(5)　公図の関係部分写し
(6)　実測平面図、横断図
注1　各図面に明示する箇所を示すこと。
　2　申請を代理人によつてする場合は、委任状を添付すること。
　3　土地登記簿謄本は、申請書提出1箇月以内に発行されたもの。
　4　公図の写しには、転写者の氏名記入及び押印のこと。
　5　明示に係る申請地、隣接土地又は道路の敷地が字界に接する場合又は字界にまたがる場合は、接合図も作成のこと。
　6　実測平面図は縮尺1／250とし、横断図は縮尺1／100以上のもので現況の地形、地物、地番を明記のこと。
　7　申請者が申請土地の所有者の場合で当該土地登記簿上の所有者の承継のときは、当該承継を証する書類を添付すること。