公共施設利用誓約書

平成　　年　　月　　日
　　和束町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　今般、私が和束町大字　　　小字　　　　番地　　他　　筆において施行する開発行為に関し、貴町の公共施設であります下記物件を利用致したく存じます。つきましては、その利用にあたつては当該施設を毀損・破損しないよう十分注意し、万一毀損・破損した場合は私の責任において現状に回復することを誓約致します。
　また、毀損・破損に関して貴町から何等かの賠償請求があつた場合は、意義なく応じます。

記
1　利用したい公共施設の表示
番号	種別	概要	摘要	
		幅員寸法	延長	面積