委任状

　　和束町長　　　　様

代理人住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(　　　　　　　　)　

　私は上記の者を代理人と定め、和束町開発行為に関する指導要綱に基づく協議に関する一切の権限を委任します。

　　平成　　年　　月　　日

申請者(事業者)住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(　　　　　　　　)