様式第4号(第33条関係)

地位承継届出書

平成　　年　　月　　日

　　和束町長　　　　様

届出者(承継人)住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　和束町開発行為に関する指導要綱第33条の規定により、開発行為の承継を受けたいので、下記のとおり届け出ます。
　なお、今後この開発行為の施行にあたつては、和束町開発行為に関する指導要綱及び関係法令並びに被承継人の受けた指示等を忠実に遵守することを確約致します。

記
1　開発区域の場所	　	
2　被承継人
	住所
氏名	　	
3　承継の年月日	　	
4　承継の原因及び理由