様式第3号(第12条関係)

平成　　年　　月　　日

　　和束町長　　　　様

土地所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

公共・公益施設等寄付申請書

　私所有の下記土地及び施設を和束町に寄付致しますので、受納下さいますよう申請します。
　なお、当該土地及び施設について何等異議の申立ては致しません。また、問題が生じたときは、私の責任において処理致します。

記
1　土地
所在地	地目	面積
m2	所有者
(登記簿)	
大字	小字	地番	登記簿	現況			
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
2　施設
施設の名称	所在地	構造	数量	面積m2	
　	大字　　　　小字　　　　番地	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
添付図書　登記承諾書2部・印鑑証明書1部(法人の場合印鑑資格証明)・土地登記簿謄本1部・地籍図1部・平面図1部