様式第2号(第11条第1項関係)

平成　　年　　月　　日

　　和束町長　　　　様

申請者(事業者)住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

公共・公益施設工事完了届

　和束町開発行為に関する指導要綱第11条の規定による公共・公益施設工事が完了しましたので、下記により届け出ます。

記
1　工事完了年月日　　　平成　　年　　月　　日
2　工事を完了した開発区域の場所	　　和束町大字　　　小字　　　番地　　　他　　　筆	
3　公共・公益施設の名称及び面積	　	

※この欄は町が記入
検査実施年月日	　　平成　　年　　月　　日	
検査結果	　	
検査員	印

印	印

印