様式第1号の1(第4条第1項関係)

開発計画事前検討願

平成　　年　　月　　日

　　和束町長　　　　様

願出者(事業者)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(　　　　　　　　　　)

　下記の開発行為について、計画を立案しましたので、事前に検討をお願いします。

記
1	開発区域の位置	和束町大字　　　　小字　　　　　　番地　　　　他　　　　筆	
2	開発区域の面積	平方メートル	
3	開発の目的	　	
4　添付書類
①開発区域計画説明書　　②開発区域位置図　　③公図(写)　　④土地登記簿謄本　　⑤現況図　　⑥土地利用計画図　　⑦造成計画平面図・断面　　⑧排水計画平面図　　⑨給水計画図　　⑩排水流域図　　⑪道路計画図　　⑫防災計画平面図　　⑬現況写真⑭その他町長が必要と認めた書類	

(第4条第1項関係)―②
開発計画説明書
①申請者(事業者)
住所、氏名	(　　　　　　　　　　)	
②設計者
住所、氏名	担当者氏名　　　　　　　　　　(　　　　　　　　　　)	
③工事施行者
住所、氏名	(　　　　　　　　　　)	
④予定建築物	　	
⑤計画戸数及び人口
(住宅開発の場合のみ)	　	
⑥道路計画
(進入道路を含む。)	　	
⑦給水計画	　	
⑧排水計画
(汚水・雑排水の処理)	　	
⑨防災計画	　	
⑩公共公益施設配置計画
(公園・集会所・その他)	　	
⑪工事施行計画	　着工予定年月日　　平成　　年　　月　　日

　完了予定年月日　　平成　　年　　月　　日	
⑫関係法令の手続状況	　	
※本説明書に記入しきれない場合は、別紙に項目ごとに記載し添付すること。

(第4条第1項関係)―③
設計説明書
設計者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	

開発地区の所在地	　和束町大字　　　　　　小字　　　　　　　　　番地	
1	事業の目的基本計画
工事中の災害防止計画	　	
方針
設計の			
２開発区域内の土地の現状	土地の現状	　	
	地目別概要	区分	宅地	農地	山林	雑種地	その他	計	
		面積	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
		割合	％	％	％	％	％	100％	
	所有別概要	区域	自己所有地	買収予定地	その他	計	
				同意を得たもの	同意が得られないもの			
		面積	m2	m2	m2	m2	m2	
		割合	％	％	％	％	％	
3	区画割	区分	住宅用地	公共の用に供する空地	住宅用地以外の空地	未利用地	河川・水路、その他の用地	計	
利用計画
内の土地
開発区域									
		面積	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
		割合	％	％	％	％	％	100％	
4	空地
公共の用に供する	区分	道路	河川	公園
広場	等	水路	消防貯水施設	その他	計	
整備計画
公共施設の		面積	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
		割合	％	％	％	％	％	％	100％	
		管理者となるべき者	　	　	　	　	　	　	　	
５　街区設定計画	街区の基本計画	　	
	個人住宅用	200m2以上	250m2以上	300m2以上	350m2以上	計	
		　	　	　	　	　	
	宅地の規模	150m2未満	200m2未満	250m2未満	250m2以上	計	
		　	　	　	　	　	
6	　教育等施設　　汚水終末処理施設等	
項
必要事
その他		

(第4条第1項関係)―④
工事計画概要書
設計者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	

1	切土又は盛土をする土地の面積	m2	切土の面積	m2	
			盛土の面積	m2	
2	切土又は盛土の土量	切土	m3	搬入土量	m3	
		盛土	m3	搬出土量	m3	
3	擁壁	構造	高さ	延長	
		　	m	m	
4	排水施設	水路
河川	種類	内のり寸法	延長	
			　	m	m	
		等				
		その他	種類	　	種類	　	合計延長

m	
			延長	　	延長	　		
			材料	　	材料	　		
5	道路	幅員　m	幅員　　m	幅員　m	幅員　　m	合計	
		延長　m	延長　　m	延長　m	延長　　m	延長　　　　m	
		　	　	　	　	　	
6	公園、広場緑地	ア
(　　　　　　　)
m2	イ
(　　　　　　　)
m2	ウ
(　　　　　　　)
m2	
7	消防用水に供する貯水施設	ア　貯水槽
箇所
縦　　　　m
横　　　　m
深　　　　m
容量　　　　m3	イ　消火栓
箇所	ウ　池・沼・川
箇所	
8	がけ面の方法	　	
9	工事のための措置	　	
10	その他の措置	　	
11	工程の概要