様式第1号(第4条第1項関係)

平成　　年　　月　　日

　　和束町長　　　　様

申請者(事業者)住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(　　　　　　　　　　　　　　)

開発計画事前協議申請書

　和束町開発行為に関する指導要綱第4条第1項の規定により、下記の開発行為について協議します。

記
1　開発区域の場所	和束町大字　　　　　小字　　　　　番地　　　他　　　筆	
2　開発区域の面積	実測　　　　　　　　　　　平方メートル	
3　開発の目的	　	
4　工事施行者の住所氏名・電話番号	(　　　　　　　　　　)	
5　工事着手予定年月日	平成　　　　年　　　　月　　　　日	
6　工事完了予定年月日	平成　　　　年　　　　月　　　　日	
7　その他必要事項	　	
※　「その他必要事項」の欄は、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令による許可等を要する場合に、その手続きの状況を記載すること。