様式4(第7条関係)

(口座払用)

請求書

平成　　年　　月　　日

　　和束町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり請求します。
金額	円也	
内容	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
※金額の前には必ず￥を付けてください

　次に指定する金融機関の口座へ振り込んでください。
金融機関名	　	支店名	　	
預金種目	普通・当座・貯蓄・その他	口座番号	　	
フリガナ
口座名義