様式3(第6条関係)
介護保険居宅介護(支援)サービス費支給申請書
(短期入所サービス振替利用専用)
[和束町]	
　	平成　　　　年　　　　月分	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	フリガナ	　	被保険者番号	　	
	被保険者氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	明・大・昭　　　年　　　月　　　日	性別	男・女		
	住所	〒

電話番号(　　　)　　　　―　　　　		
	振替利用費用額合計	円	うち被保険者負担分	円		
	申請理由等	短期入所サービス事業者名	　		
		振替利用日数　　　日(平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日)		
		承認No.　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		

居宅介護支援事業者	　　　　〒	事業者番号	　		
		住所
名称
　　　　　　　　　電話番号(　　)　　―
介護支援専門員　　氏名　　　　　　　　　　印		
	(あて先)和束町長
　上記のとおり関係書類を添付して居宅介護(支援)サービス費(短期入所サービス振替利用分)の支給を申請します。
　また、当該申請にもとづく居宅介護(支援)サービス費支給申請及び給付金の受領に関する権限を下欄の受取人に委任します。
平成　　年　　月　　日		
	申請者
(兼受領委任者)	住所
氏名　　　　　　　　　　印		
	確認者

受取人の住所
事業者名
代表者氏名	　　　　〒	事業者番号	　		
		住所
指定短期入所
サービス事業者名
　　　　　　　　　電話番号(　　　)　　　―
代表者氏名　　　　　　　　　　印
なお、支給決定額は、別紙請求書により請求します。		
　	
　※　ウラ面の注意事項をご覧ください。

(　　　記入欄)
確認事項	サービス提供証明書	振替利用承認No	保険料納付状況	支給決定額	
	　	　	未納保険料　有・無		
振替利用日数	当該月の訪問通所残	振替利用単位数	費用額	給付率	

円	
日	単位	単位	円	／100		

注意事項	［ウラ面］	
1　短期入所サービスを振替利用される方に
①　振替利用にあたつては、指定居宅介護支援事業者の介護支援専門員(確認者)による短期入所サービス振替利用申請書の提出及びこの支給申請書への利用日数・指定居宅介護支援事業者による確認者・振替利用の短期入所サービス事業者名の記載が必要です。
　　介護支援専門員とよく相談してください。
②　保険料の滞納による支払い方法の変更により、償還払い給付となつている方は利用できません。
③　各月の訪問通所サービスの区分支給限度基準額の未利用分の範囲内で振替利用ができます。
④　短期入所サービスの区分支給限度基準日数をすべて利用した後に、振替利用ができます。
⑤　短期入所サービスの区分支給限度基準内日数と振替利用日数との合計日数が、1カ月あたり11日を超えることができません。
⑥　訪問通所サービスにおいて、ケアプランに記載していない保険給付対象の償還払い分のサービス利用があるときは、振替利用ができない場合があります。
⑦　各月の訪問通所区分支給限度基準額を超える場合等の当該超過分については、全額自己負担となります。	
2　振替利用の指定短期入所サービス事業者の方に
①　和束町では、訪問通所の区分支給限度基準額の短期入所サービスへの振替利用を認めることとしておりますが、その支給にあたつては、利用者から指定短期入所サービス事業者への受領委任払いとしております。支払いは、サービスを振替利用した月から3カ月後の月となります。
②　振替利用限度日数を超えた短期入所サービスの提供にかかる支給申請はできません。
　　超える場合は全額利用者の自己負担となります。
③　振替利用による短期入所サービスの提供をした事業者は、この申請書のウラ面に当該利用月の振替利用分のみのサービス提供証明書を添付し、利用月の翌月の10日(閉庁日にあたる場合は、その前の開庁日に繰り上げる)までに健康管理課に支給申請してください。
④　なお、支給額の請求にあたつては、所定の請求書により振込口座を申し出てください。当該月に複数の振替利用者があつた場合は、支給額を合算して請求してください。
⑤　短期入所サービスを提供した場合、利用者から「うち被保険者負担分」欄に記載した額を徴収し、領収証を交付してください。
⑥　利用者には、受領委任払いとなることを説明し、利用者がこの支給申請書の申請者(兼受領委任者)欄を記載してください。
⑦　指定居宅介護支援事業者の介護支援専門員が振替利用日数を確認のうえ、この支給申請書の確認者欄を記載してください。
⑧　指定短期入所サービス事業者は、この支給申請書の受取人欄並びに所定の請求書を記載し提出してください。	
3　指定居宅介護支援事業者の介護支援専門員(確認者)の方に
①　振替利用の申請書は、利用者及び短期入所サービス提供事業者と相談のうえ、利用が始まる前に健康管理課に提出し、振替利用承認通知書を受けてください。承認期間は、認定有効期間となります。
②　振替利用にあたつては、受領委任払いとなることを、短期入所サービス提供事業者に確認してください。
③　振替利用計画に基づき、1カ月の限度日数を超えることがないよう、また、1カ月の訪問通所サービス区分支給限度基準額を超えることがないようにしてください。
　　超える場合は全額利用者の自己負担となります。
④　振替利用月ごとに、この支給申請書に必ず確認者欄への記載をしてください。