様式1(第4条関係)
短期入所サービス振替利用申請書	
　	フリガナ	　	被保険者番号	　	
	被保険者氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	性別	男・女		
	住所	〒

電話番号(　　　)　　　　―　　　　		
	要介護状態区分	要支援・要介護1・要介護2・要介護3・要介護4・要介護5		
	認定有効期間	平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで		
	申請理由(該当するものに○をつける)	1　利用者が痴呆であること等により同居家族等の介護が困難
2　同居家族等が高齢・疾病等により、十分な介護ができない
3　その他
　(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	利用予定の短期入所サービス事業者	番号	　		
		名称	　		
	(あて先)　和束町長
　上記のとおり訪問通所の区分支給限度基準額の短期入所の利用限度日数への振替利用を申請します。
平成　　年　　月　　日		
	[申請者]
居宅介護支援事業者	　		
		事業者番号	　		
		　		
	　　　　　住所　〒
　　　　　名称
　　　　　電話番号　　(　　)　　―
　　　　　介護支援専門員　　氏名　　　　　　　　　　印		
　※　ウラ面の内容を被保険者に説明し、被保険者の同意をとってください。	

　	

短期入所サービス振替利用承認通知書

　上記の内容で、訪問通所の区分支給限度基準額の短期入所の利用限度日数への振替利	
用を承認します。承認期間は、認定有効期間とします。
平成　　年　　月　　日	　	　	
　	　	　	京都府相楽郡和束町長			
	承認No.	　				
　			
　	

[ウラ面]
短期入所サービス振替利用計画表	
　	被保険者の要介護状態区分	要支援・要介護1・要介護2・要介護3・要介護4・要介護5	　	
　	
　	介護保険のサービスを利用する月	区分支給限度基準日数内の短期入所サービス利用日数	訪問通所の区分支給限度基準額の振替利用日数	短期入所サービス利用日数合計	　	
	月	日	日	日		
	月	日	日	日		
	月	日	日	日		
	月	日	日	日		
	月	日	日	日		
	月	日	日	日		
短期入所サービス振替利用にあたって

①　保険料滞納による支払い方法の変更により、償還払い給付となっていないこと。

②　各月の訪問通所サービスの区分支給限度基準額の未利用分の範囲内で振替利用を行うこと。

③　短期入所サービスの区分支給限度基準日数をすべて利用した後に、振替利用を行うこと。

④　短期入所サービスの区分支給限度基準内日数と振替利用日数との合計日数が、1月あたり14日を超えないこと。

⑤　訪問通所サービスにおいて、ケアプランに記載していない保険給付対象の償還払い分のサービス利用がないこと。

⑥　上記②及び④の上限を超える場合は、当該超過分について全額自己負担すること。

[被保険者同意欄]	
　	　訪問通所の区分支給限度基準額の短期入所の利用限度日数への振替利用について上記の6項目を守り、利用することを同意します。	　	
	　	被保険者氏名	印