様式第21
(5)	　	表　　　　　　　　　(6)	　	(1)	
被保険者氏名	性別	続柄	資格取得年月日	保険者印	　	注意事項	　	　	
生年月日								　	国民健康保険被保険者証	　	
　	男女	世帯主	　	　	　	　							
								1　この証は、療養取扱機関(病院・診療所)で診療を受けることができる証ですから、大切にしてください。
2　診療を受けようとするときには、受診前に必ず、この証を窓口で渡してください。
3　診療を受けた時に支払う金額(一部負担金)は、そのつど、窓口で支払つてください。
4　被保険者の資格に異動のあつたとき(就職、離職による他の健康保険等への加入・脱退、転入・転出、出生・死亡等)は14日以内にこの証を役場へ出して、手続きをしてください。
5　被保険者が故意の犯罪行為により、或いは、故意に疾病にかかり、又は負傷したときは、この証は使用できません。
6　第三者の行為(交通事故の場合など)による傷病のため、この証を使用して診療を受けたときは、速やかに役場へ届け出てください。
7　この証を、破つたり、紛失したとき、又は有効期限を経過したときは、再交付又は更新を受けてください。
8　不正にこの証を使用した人は、罰せられますから注意してください。					
										　	
明大昭　年　月　日										有効期限	昭和　　　　年　　　　月　　　　日	
　	男女	　	　	　	　	　						
										記号・番号	　　束　　　　―	
明大昭　年　月　日												
　	男女	　	　	　	　	　				世帯主	氏名	　	男・女	
明大昭　年　月　日														
　	男女	　	　	　	　	　					住所	京都府相楽郡和束町大字	
明大昭　年　月　日													
　	男女	　	　	　	　	　							
明大昭　年　月　日										保険者	　	一部負担金の割合	3割	
											　	2	6	0	6	1	2	　			
　	男女	　	　	　	　	　															
																				結核予防法第34条精神衛生法第32条承認医療患者負担

なし	
											京都府相楽郡和束町大字釜塚小字生水14番地の2

和束町　印			
明大昭　年　月　日														
　	男女	　	　	　	　	　								
明大昭　年　月　日														
　	男女	　	　	　	　	　								
明大昭　年　月　日														
　	男女	　	　	　	　	　								
										交付年月日	昭和　　　年　　　月　　　日	
明大昭　年　月　日												
保険者(電話番号077478―3001)

(2)	　	裏　　　　　　　　　　　(3)	　	(4)	
被保険者療養給付記録	　	被保険者療養給付記録	　	被保険者療養給付記録	
氏名	傷病名	開始年月日	終了年月日	転帰	一部負担金額	認印		氏名	傷病名	開始年月日	終了年月日	転帰	一部負担金額	認印		氏名	傷病名	開始年月日	終了年月日	転帰	一部負担金額	認印	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	円