様式第20

第　　　　　号

証明書

　　　　　住所　　京都府相楽郡和束町大字　　　　　　小字　　　　　　番地

　　　　　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　明・大・昭　　　　年　　月　　日生
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(世帯主との続柄　　　　　)

　上記の者は、当町国民健康保険の被保険者であり、次の被保険者証を交付していることを証明する。

　　　　　　　記号　　　　　　　　　番号
　　　　　　　世帯主

　　　　　但し、この証明書の有効期限は　　年　　月　　日までとする。

昭和　　年　　月　　日

京都府相楽郡和束町大字釜塚　　　
小字生水14番地の2

和束町　

　	2	6	0	6	1	2