様式第18
第三者の行為による被害届
被害者	被保険者証の記号番号	　	被保険者名(被害者名)	　年　月　日	世帯主の続柄	　	
加害者	住所	　	氏名	　年　月　日	職業	電話	
加害者の使用者	住所	　	氏名	　年　月　日	職業	電話	
負傷の日時及び場所	昭和　　年　　月　　日	午前
午後	　　　時　　　分頃場所	
発病の原因又は負傷時の状況	　	
疾病又は負傷の程度	　	治ゆまでの見込み	入院
通院
診療費総額	日
日
円	
診療を受けた医師名	当初	住所	　	氏名	電話	
	転医後	住所	　	氏名	電話	
自動車事故の場合	自動車番号	　	自動車所有者住所・氏名	電話　　　	
	自動車損害賠償責任保険契約会社	　	所在地	　	証明書の番号	　	
損害賠償に関する交渉の経過	　	
　上記のとおりお届けします。

昭和　　年　　月　　日
世帯主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　和束町長　　　　殿	
1　この届は和束町国民健康保険の被保険者が被害を受けた場合提出して下さい。
2　発病の原因又は負傷の状況はできるだけ詳細に記入してください。
3　損害賠償に関する交渉の経過に例えば○月○日見舞品をどれだけ受けとつた、医療費、附添いの費用はどちらで負担する等を記入し示談が成立した時は示談書写を提出してください。
4　後日調査の必要上関係者の電話番号等はできるだけ記入してください。