様式第17
※この欄には記入しないでください。
整理番号	　	決裁処理	1　支給する	円	
資格確認	取得	　				
				2　支給しない	(理由)	
	喪失	　				
摘要	　				
国民健康保険葬祭費支給申請書
被保険者証記号番号	記号　　　　　　　　　　番号	
死亡者関係事項	死亡者の氏名	　	
	死亡の場所	　	
	死亡原因	　	
	死亡年月日	　	
	葬祭執行者氏名	　	
	死亡者との続柄	　	

　上記のとおり申請します
　　昭和　　年　　月　　日

申請人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　和束町長　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

証明欄

　上記のとおり死亡の事実に相違ないことを証明します。
　　昭和　　年　　月　　日

医師　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印