様式第16
※この欄には記入しないでください。
整理番号	　	決裁処理	1　支給する	円	
資格確認	取得	6カ月
・　・				
				
2　支給しない	(理由)	
	喪失	・　・				
摘要	　				
国民健康保険助産費支給申請書
被保険者証記号番号	記号　　　　　　　　　　番号	
出生届関係事項	分娩年月日	　	
	生れた子の名	　	
	母の氏名	　	世帯主との続柄	　	
	分娩の種類	　　　　　　生産　　　　　　死産(　　　　カ月)	

　上記のとおり申請いたします

　　昭和　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　和束町長　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

証明欄

　上記のとおり分べんの事実を証明します

　　昭和　　年　　月　　日

医師又は助産婦　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印