様式第14
国民健康保険
看護
移送	承認決定通知書	

第　　　　号	申請者
　　(住所)	
平成　　年度	　　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿	
看護師等の付添を承認する期間	平成　　　　年　　　　月　　　　日から

　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	　　　　日間	
移送を承認する	区間	　　　　　　から(　　　　　　経由)　　　　　　まで	
	方法	　	
	回数	回	期間	　　　　　年　　　　月　　　　日から

　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
　さきに申請された	看護
移送	について上記のとおり決定しましたのでお知らせします。	

　　平成　　年　　月　　日

和束町長　　　　　　　　　　印	
　この決定に不服のある場合は、この通知書を受け取つた日の翌日から60日以内に、口頭又は文書によつて京都府国民健康保険審査会(府国保援護課内)に対し審査の請求ができます。
(根拠法令国保法第91条)