様式第13
※この欄には記入しないでください。
整理番号	　	決裁処理	1　承認する	区間	　　から(　　　経由)　　まで	
資格確認	取得	・　・			移送方法	　	移送回数	回	
	喪失	・　・							
摘要	　		2　承認しない	(理由)	
移送承認申請書・移送届
被保険者証記号・番号	　	移送を受ける(た)被保険者氏名・生年月日	　	男・女	世帯主との続柄	　	
	　						
			M・T・S　　年　月　日生			
傷病名	　	発病又は負傷年月日	平成　　年　　月　　日	
発病又は負傷の原因	　	
移送の区間	　　　　　　　　から(　　　　経由)　　　　　　　　まで	
移送の方法	　	移送の年月日	平成　　　年　　　月　　　日	
移送を必要とする理由	　	移送回数	　　　回	
提出の遅れた理由	　	
　上記のとおり申請(お届け)します

　　平成　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　和束町長　　　　殿	
(注)　あとで移送費を請求する場合は、領収書を添付していただきますから必ず受取つておいて下さい。

裏
移送を必要とする意見書(医師記入欄)
患者の氏名等	明・大・昭　　年　　月　　日生	男・女	
傷病名	　	診療開催日	平成　　　年　　　月　　　日
平成　　　年　　　月　　　日	
必要と認められる移送の区間	　　　　から(　　　　経由)　　　　まで	必要と認められる回数	回	
移送を必要とする理由

病状などを詳しく記入のこと	　	
　上の理由で移送の必要を認めます。

　　平成　　年　　月　　日

医療機関名　　　　　　　　　　　
医師氏名　　　　　　　　　　印