様式第12
※この欄には記入しないでください。
整理番号	　	前回承認	　　年　月　日

　　年　月　日	決裁処理	1　承認する	①の期間	　　年　月　日
　　年　月　日
日間	
資格確認	取得	・　・							
							①の期間	　　年　月　日
　　年　月　日
日間	
	喪失	・　・	前回不承認	　　年　月　日

　　年　月　日					
摘要	　				2　承認しない	(理由)	
看護承認申請書・看護届
第　　回目
被保険者証記号・番号	　	看護を受ける(た)被保険者氏名・生年月日	　	男・女	世帯主との続柄	　	
	　		平成　　年　月　日生			
傷病名	　	発病又は負傷年月日	平成　　　年　　　月　　　日	
発病又は負傷の原因	　	
現に入院中の場合医療機関の名称及び所在地	名称	　	
	所在地	　	
看護師等の付添を必要とする理由	　	看護師等の付添を必要とする期間	平成　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　日間	
提出の遅れた理由	　	
　上記のとおり申請(お届け)します。

　　平成　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　和束町長　　　　殿	
注1　看護を必要とする期間が1カ月以上になるときは、1カ月毎に申請してください。
　2　基準看護を実施している病院等に入院している場合は該当しません。

裏
　　　　　　　　　　　　　看護を必要とする意見書(医師記入欄)
患者の氏名等	明・大・昭　　年　　月　　日生	男・女	　	(注意事項)１　看護を必要とする期間が一カ月以上となるときは一カ月毎に意見書を記入してください。
　　　　　２　「病状等の状況」は、看護料の支給要否の判断に必要な事項を記入してください。
　　　　　　　体温表、険査結果等の写を添付してもらつても差支えありません。	
傷病名	　	診療開始日(主病)入院日	平成　　年　　月　　日
平成　　年　　月　　日			
看護師等の付添を必要とする理由及びその期間	看護師等の付添を必要とする理由	看護師等の付添を必要とする期間			
	①病状が重篤又は手術のため	平成　年　月　日から
平成　年　月　日まで	　　日間	　		
	②　その他	(1)床上起座が不可又は不能
(2)体位交換が不可又は不能
(3)食事、用便ともに要介助	平成　年　月　日から

平成　年　月　日まで

日間			
病状等の状況	　		
1　傷病経過の概要

2　体温、脈はく、排尿、食事等の状況及び処置の概要
　(上記②のみに該当するときは記入不要)

3　おもな検査成績及び手術名とその実施月日
　(上記②のみに該当するときは記入不要)			
　上記の理由で看護の必要を認めます
　　平成　　年　　月　　日
医療機関名　　　　　　　　　　　
医師氏名　　　　　　　　　　印			
　	(以下記入不要)	　			
　		　			
①を必要と認める期間	平成　年　月　日
平成　年　月　日
日間	②を必要と認める期間	平成　年　月　日
平成　年　月　日
日間	委員印
国保審査	平成　年　月　日