様式第11

第　　　　　号
平成　　年　　月　　日

　　申請者
　　　(住所)　　　　　　　　　　　
　　　(氏名)　　　　　　　　　　殿

和束町長　　　　　　　　　　印

国民健康保険保険給付費不支給決定通知書

　平成　　年　　月　　日付けで申請のありました被保険者　　　　　　　　さんにかかる　　　　　　　　費については、下記理由により支給できません。
記
(支給しない理由)	
　この決定についてわからないことがある場合は、和束町役場住民課へおたずねください。
　	
　この決定に不服のある場合は、この通知書を受け取つた日の翌日から60日以内に、口頭又は文書によつて京都府国民健康保険審査会(府国保援護課内)に対し審査の請求ができます。
(根拠法令国保法第91条)