様式第10
　	国民健康保険保険給付金支給決定通知書	　	

国保第　　号	申請者
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿	
昭和　　年度		
　	
　	　	　	十	万	千	百	十	円	　	
	合計金額	　	　	　	　	　	　	　		
　	
上記の内訳国民健康保険保険給付金のうち	項目	金額	摘要	
	高額療養費	・	　	
	療養費	・	　	
	助産費	・	　	
	葬祭費	・	　	
	老人医療費	・	　	
	福祉医療費	・	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
　さきに申請された保険給付金を上記のとおり支給決定したのでお知らせします。
　なお、支払いは下記の方法で行ないます。

　　昭和　　年　　月　　日

和束町長　　　　　　　　　　印	
〔支払方法〕	
　和束町農業協同組合	西和束支所
中和束支所
本所
湯船支所	へ振り込みました	
　この決定に不服のある場合は、この通知書を受け取つた日の翌日から60日以内に、口頭又は文書によつて京都府国民健康保険審査会(府国保援護課内)に対し審査の請求ができます。
(根拠法令国保法第91条)