様式第9
※この欄には記入しないでください。
整理番号	　	決裁処理	1　支給する	支給金額	円	
資格確認	取得	・　・					
					支給期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
	喪失	・　・						
	証交付	・　・		2　支給しない	(支給しない理由)	
　	　				
国民健康保険療養費支給申請書
被保険者証記号・番号	　	療養を受けた被保険者の氏名・生年月日	男・女	世帯主との続柄	　	
	　		M・T・S　年　月　日生			
傷病名	　	発病又は負傷年月日	昭和　　　年　　　月　　　日	
発病又は負傷の原因	　	
療養を受けた病院、診療所、薬局等の名称及び所在地	名称	　	
	所在地	　	
診療又は調剤に従事した医師、歯科医師又は薬剤師の氏名	　	
療養を受けた期間	昭和　年　月　日から
　　　年　月　日まで	　　日間	療養に要した費用	円	
療養の給付を受けることができなかつた(被保険者証が使えなかつた)理由	　	傷病の経過	　	
　上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。

　　昭和　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話(　　　　　　　　)

　和束町長　　　　殿	

領収明細書　　　　　　　　　　裏
　金　　　　　　　　円也
　上記の金額を領収しました。
　　昭和　　年　　月　　日
医療機関所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
診療内訳　　　　　　　　甲・乙
患者名	　	生年月日	明
大
昭	　　　年　　月　　日生	
傷病名	　	診療期間	昭和　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	実日数	　　日	
種目・回数	金額	薬名・用量等の明細	
初診　時間外・深夜・休日	回	円・点	病院・診療所
基食・普食・基寝
看特2・看特1・看1・看2・看3
	
再診
　　　時間外・深夜・休日	回
回	　		
往診	回	　		
指導	回	　		
投薬	内服
　　処方
屯服
　　処方
外用
　　処方	単位
回
単位
回
単位
回	　		
注射	皮下筋肉内
静脈内
その他	回
回
回	　		
処置	回	　		
手術・麻酔	回	　		
検査
	回
回	　		
レントゲン	回	　		
その他	回	　		
入院	食有　　　回	　		
　室料・看護料
　給食料・医学管理科	食無　　　回			
合計	円