様式第8
※この欄には記入しないでください。
整理番号	　	決裁処理	1　支給する	支給金額

③－39,000円	円	決定点数①	点	
						費用額
①×10－④×2	円	
資格確認	取得	・　・							
					支給期間	昭和　年　月分　日	一部負担金　③
②×0.3	円	
	喪失	・　・		2　支給しない	(支給しない理由)	他法負担

(　　　)	他法優先	④	円	
							国保優先	⑤	39,000円	
摘要	　								
					被保険者負担分	⑥	39,000円	
国民健康保険高額療養費支給申請書
(昭和　　年　　月診療分)
①　被保険者証の記号番号	　	②療養を受けた被保険者の氏名、生年月日	　	③世帯主との続柄	　	
	　					
			明・大・昭　年　月　日生			
④傷病名	　	
⑤療養を受けた病院、診療所、薬局等の名称及び所在地	名称	　	
	所在地	　	
⑥⑤の病院等で療養を受けた機関	入院	昭和　　　年　　　月　　　日から

　　　　　　　　同月　　　日まで	　　　　日間	
	外来			
⑦⑥の期間に受けた療養に対し病院等で支払つた額	　￥	
⑧診療費につき公費負担がありますか(ありましたか)	　ある・ない	
⑨備考	　	
　上記のとおり申請します。
　　昭和　　年　　月　　日
世帯主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話(　　　　　　　　)
　　　　　長　　　　殿	

委任の欄	この欄は給付金の受領を人に頼むときだけ記入してください。	　上記高額療養費の受領を　　　　　京都府国民健康保険団体連合会理事長に委任します。
　　昭和　　年　　月　　日
世帯主氏名　　　　　　　　　　印