様式第7
　	昭和　　　年度	
	第　　　　　号	

国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	証明書	

被保険者証記号・番号	　	被保険者氏名・生年月日	　	男・女	世帯主との続柄	　	
	　		M・T・S　　年　　月　　日生			
住所	　	
世帯主氏名	　	
傷病名	　	診療開始日	　	
療養取扱機関	名称	　	
	所在地	　	
一部負担金、減額、免除、徴収猶予の割合又は金額及び期間	割合又は金額	　	
	期間	昭和　　年　　月　　日から

昭和　　年　　月　　日まで	(　　月　　日間)	
備考	　	
注1　この証明書は、療養を受ける際事前に当該療養取扱機関に提出してください。
　2　療養取扱機関は、この証明書記載の割合に相当する額を次の算式により一部負担金を差引いた金額を徴収して下さい。
　計算方法(一部負担金額)－(一部負担金額×上記減額割合)＝窓口徴収すべき一部負担金

　上記のとおり証明する。

　　昭和　　年　　月　　日

和束町長　　　　　　　　　　印