様式第6
国民健康保険
一部負担金	減額
免除
徴収猶予	不承認決定通知書	

第　　　　　号	申請者
　(住所)	
昭和　　　年度	　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿	
療養の給付を受ける者	　	
傷病名	　	
不承認の理由	　	
　さきに申請された一部負担金については、上記の理由により承認できませんのでお知らせします。
　この決定についてわからないことがある場合は、和束町役場住民課へおたずねください。

　　昭和　　年　　月　　日

和束町長　　　　　　　　　　印